Merced Cancer Society Foundation

Patient Support & Resource AssessmentEvaluación de Apoyo y Recursos para Pacientes

Helping connect cancer patients and families with practical support during treatment.Ayudando a conectar a los pacientes con cáncer y sus familias con apoyo práctico durante el tratamiento.

Patient InformationInformación del Paciente
Preferred contact methodContacto preferido
Treatment InformationInformación del Tratamiento
Where are you in your treatment?¿En qué etapa de su tratamiento se encuentra?
Has cancer treatment affected your work or household income?¿El tratamiento del cáncer ha afectado su trabajo o los ingresos de su hogar?
What Support Do You Need?¿Qué Tipo de Apoyo Necesita? Check all that applyMarque todo lo que corresponda
Food & NutritionAlimentos y Nutrición
Groceries or pantry assistanceComestibles o ayuda de despensa
Nutrition supportApoyo nutricional
Worried about having enough foodPreocupación por no tener suficiente comida
TransportationTransporte
Transportation to treatmentTransporte al tratamiento
Gas assistanceAyuda con gasolina
Transportation to pharmacy or appointmentsTransporte a la farmacia o citas médicas
I have missed or delayed care because of transportationHe faltado o retrasado mi atención por falta de transporte
Housing & UtilitiesVivienda y Servicios
Rent or housing assistanceAyuda con la renta o vivienda
Temporary lodgingAlojamiento temporal
Utility assistanceAyuda con servicios públicos
Risk of losing housing or utility serviceRiesgo de perder la vivienda o los servicios
Family & Caregiver SupportApoyo Familiar y de Cuidadores
Childcare or dependent careCuidado de niños o dependientes
Caregiver supportApoyo para cuidadores
Household or family resourcesRecursos para el hogar o la familia
Other SupportOtro Tipo de Apoyo
Emergency financial assistanceAyuda económica de emergencia
Emotional or support-group resourcesRecursos emocionales o grupos de apoyo
Help understanding available resourcesAyuda para entender los recursos disponibles
Current NeedNecesidad Actual
What is your biggest concern right now?¿Cuál es su mayor preocupación en este momento?
How urgent is your need?¿Qué tan urgente es su necesidad?
Referral & ConsentReferencia y Consentimiento
How did you learn about MCSF?¿Cómo se enteró de MCSF?
May MCSF contact you for a brief follow-up about the assistance received?¿Puede MCSF contactarle para un breve seguimiento sobre la ayuda recibida?
May MCSF use your information, without your name or identifying details, for program, grant, and annual impact reporting?¿Puede MCSF usar su información, sin su nombre ni datos que le identifiquen, para informes de programas, subvenciones e impacto anual?
Sign above with your finger or mouseFirme arriba con su dedo o mouse

Thank you — your assessment has been received.Gracias — su evaluación ha sido recibida.

A member of the Merced Cancer Society Foundation team will review your information and reach out to you using your preferred contact method.Un miembro del equipo de Merced Cancer Society Foundation revisará su información y se comunicará con usted por su método de contacto preferido.

If you need immediate help, please speak with the front desk.Si necesita ayuda inmediata, por favor hable con la recepción.

Merced Cancer Society Foundation
Easing Cancer Patients' Financial Burden · A 501(c)(3) nonprofit Aliviando la Carga Financiera del Paciente con Cáncer · Una organización sin fines de lucro 501(c)(3)